Oficjalny blog Jasińska&Partners specjalistyczne artykuły prawnicze

Co powinna zawierać dokumentacja medyczna

2017-03-08

Prawo dla lekarza

Autor: Adwokat Izabela Jasińska

Co powinna zawierać dokumentacja medyczna

Dokumentacja medyczna ma kluczowe znaczenie w postępowaniu sądowym, w szczególności w sprawach o błąd w sztuce medycznej. Dokumentacja ta może przesądzić o wygranej lub przegranej w procesie, zatem bardzo istotne jest jej rzetelne prowadzenie. Biegły sądowy sporządza opinię głównie na podstawie tej dokumentacji. Warto pamiętać, iż ewentualne nie dające się usunąć braki w dokumentacji lekarskiej nie mogą być wykorzystywane w procesie na niekorzyść pacjenta.

Widziałam wiele przypadków dokumentacji bardzo chaotycznie prowadzonej, zawierającej istotne braki, nawet w dużych podmiotach medycznych.

Lekarz ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta. Może być ona prowadzona w formie papierowej lub elektronicznej.

Poniżej przedstawiam jedynie ogólne i podstawowe założenia co do prawnych wymogów dokumentacji medycznej.

Zgodnie z ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, dokumentacja pacjenta powinna zawierać przynajmniej:

1. oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości:

a) nazwisko i imię/imiona,

b) datę urodzenia,

c) oznaczenie płci,

d) adres miejsca zamieszkania,

e) numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

f) w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania,

2. oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych,

3. opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych,

4. datę sporządzenia.

Dokumentację medyczną stanowi:

1) dokumentacja indywidualna - dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych,

2) dokumentacja zbiorcza - dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja indywidualna obejmuje:

- dokumentację indywidualną wewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych,

- dokumentację indywidualną zewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot.

Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności:

a. historia zdrowia i choroby,

b. karta noworodka,

c. karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej,

d. karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną,

e. karta wizyty patronażowej,

f. karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego.

Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności:

a. skierowanie do szpitala lub innego podmiotu,

b. skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie,

c. karta przebiegu ciąży,

d. książeczka zdrowia dziecka,

e. karta informacyjna z leczenia szpitalnego,

f. pisemna informacja lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla kierującego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych,

g. książeczka szczepień,

h. zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska.

Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji. Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu.

Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy pacjentowi dotychczas niezarejestrowanemu w podmiocie.

Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów zawiera w szczególności informacje o:

a. przebytych chorobach,

b. chorobach przewlekłych,

c. pobytach w szpitalu,

d. zabiegach lub operacjach,

e. szczepieniach i stosowanych surowicach,

f. uczuleniach,

g. obciążeniach dziedzicznych,

h. orzeczeniu o niepełnosprawności, orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności albo innych orzeczeniach traktowanych na równi z tym orzeczeniem.

Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera:

a. datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej,

b. dane z wywiadu i badania przedmiotowego,

c. dane z wywiadu i badania przedmiotowego,

d. rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu,

e. informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach,

f. adnotacje o zaleconych zabiegach oraz lekach wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne wydanych pacjentowi,

g. wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem,

h. wyniki konsultacji,

i. opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,

j. adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy,

k. oznaczenie lekarza.

Archiwum

Wybierz datę aby kontynuować